X12 837 — Health Care Claim

La claim : demande de remboursement émise par un provider (médecin, hôpital, dentiste) à un payeur, qui se décline en trois implementation guides HIPAA selon le contexte de soin.

Objet de la transaction

Le 837 décrit l'acte de soin : qui (provider, supervising physician, referring), pour qui (subscriber, patient), pour quoi (diagnostic ICD-10, procedure CPT/HCPCS), quand (service date, units), où (place of service), et combien (charged amount, contractual reference). Trois TR3 segmentent l'audience :

• 837P (Professional) — visite médicale, télémédecine, consultations libérales.
• 837I (Institutional) — hospitalisation, urgences, soins en facility, hospice.
• 837D (Dental) — soins dentaires.

Enveloppe et structure

Le 837 utilise la triple enveloppe X12 standard avec GS01 = HC. Le TR3 dans ST03 distingue P/I/D. Exemple minimal d'un 837P (un membre, deux services) :

ISA*00*          *00*          *ZZ*PROVIDER01     *ZZ*PAYER99        *260415*1030*U*00501*000000837*0*P*>~
GS*HC*PROVIDER01*PAYER99*20260415*1030*1*X*005010X222A1~
ST*837*0001*005010X222A1~
BHT*0019*00*REQ-CLM-001*20260415*1030*CH~
NM1*41*2*ACME CLINIC*****46*1234567890~
PER*IC*BILLING DEPT*TE*5551234567~
NM1*40*2*PAYER99*****46*PAYER99~
HL*1**20*1~
NM1*85*2*ACME CLINIC*****XX*1234567890~
N3*100 MAIN ST~
N4*ATLANTA*GA*30303~
REF*EI*987654321~
HL*2*1*22*0~
SBR*P*18*GRP4567*****CI~
NM1*IL*1*DOE*JANE****MI*MEMBER12345~
N3*250 OAK AVE~
N4*ATLANTA*GA*30309~
DMG*D8*19850412*F~
NM1*PR*2*PAYER99*****PI*PAYER99~
CLM*PATACCT-9911*620.00***11:B:1*Y*A*Y*Y~
HI*ABK:M5435~
LX*1~
SV1*HC:99213*120.00*UN*1***1~
DTP*472*D8*20260401~
LX*2~
SV1*HC:90834*500.00*UN*1***1~
DTP*472*D8*20260401~
SE*26*0001~
GE*1*1~
IEA*1*000000837~

Segments courants (concept)

• Header — BHT Beginning of Hierarchical Transaction (avec purpose 00 Original, transaction type CH Chargeable / RP Reporting), submitter NM1*41, receiver NM1*40.
• Detail — trois niveaux hiérarchiques : 2000A Billing Provider (cabinet ou facility, avec NPI, taxonomy, TIN), 2000B Subscriber Loop (le titulaire du contrat, SBR Subscriber Information avec son relationship code, claim filing indicator CI Commercial Insurance, MB Medicare Part B, MC Medicaid, etc.), 2000C Patient Loop (le patient si différent du subscriber). Au niveau claim, CLM Claim Information porte le patient account, le total charge, le facility code, le claim frequency code. HI Health Care Information Codes porte les diagnostics ICD-10 (qualifier ABK Principal Diagnosis, ABF Other Diagnosis). La section service regroupe des LX + SV1 (Professional) / SV2 (Institutional) / SV3 (Dental) qui détaillent chaque procédure avec son code CPT / HCPCS / CDT, ses modificateurs, sa quantité, son chargé, et sa date de service via DTP.
• Summary — un seul SE.

Quand vous la croiserez

Le 837 est la transaction la plus volumineuse du flux EDI santé US : tous les payeurs commerciaux et publics (Medicare, Medicaid, Tricare) en consomment des centaines de millions par mois. L'ensemble du billing côté provider tourne autour de sa génération : depuis l'EHR (Epic, Cerner, Athenahealth, NextGen) ou le PMS (Kareo, AdvancedMD, eClinicalWorks), via une clearinghouse (Availity, Change Healthcare, Waystar, Trizetto), avec retours 277CA, 999, puis 835 in fine.

Transactions liées

• 270 / 271 — Eligibility check préalable à la claim. 270 · 271
• 278 — Pre-authorization pour des services soumis à accord. Voir 278 →
• 277CA — Claim Acknowledgment, accusé de la claim soumise. Voir 277 →
• 835 — Healthcare Claim Payment/Advice. Voir 835 →
• 276 / 277 — Claim Status pendant l'adjudication. 276
• 999 — Implementation Acknowledgment. Voir 999 →

Documentation

• x12.org/products/transaction-sets — index public, nom et code 837.
• stedi.com/edi/x12/transaction-set/837 — référence éditoriale publique, exemples par TR3 (837P, 837I, 837D).
• cms.gov — HIPAA EDI guides .
• TR3 005010X222A1, X223A2, X224A2 — disponibles à l'achat sur x12.org ou auprès de DISA.