X12 835 — Healthcare Claim Payment/Advice

Avis de paiement électronique (ERA — Electronic Remittance Advice) émis par un payeur santé à destination d'un provider, décomposant pour chaque claim ce qui est payé, ajusté, refusé.

Objet de la transaction

Le 835 est l'ERA, à laquelle s'attache fréquemment un virement EFT NACHA CCD+ porté par un addenda CTX qui contient le numéro de référence du 835. Pour chaque claim soumise via 837, l'ERA détaille : la décision (Processed As Primary, Forwarded, Denied), le montant facturé, le montant accordé, les ajustements de tarification (contractual adjustment), les obligations patient (deductible, coinsurance, copay) via les Claim Adjustment Reason Codes (CARC), et les codes Remark (RARC) en complément.

Enveloppe et structure

Le 835 utilise la triple enveloppe X12 standard avec GS01 = HP (Health Care Payment / Remittance Advice). À noter : dans le TR3 5010, ST03 est rarement renseigné côté 835 (le standard l'autorise vide), contrairement aux 270/271/276/277/278. Exemple de remittance pour deux claims :

ISA*00*          *00*          *ZZ*PAYER99        *ZZ*PROVIDER01     *260513*0900*U*00501*000000835*0*P*>~
GS*HP*PAYER99*PROVIDER01*20260513*0900*1*X*005010X221A1~
ST*835*0001~
BPR*I*2150.00*C*ACH*CCP*01*123456789*DA*987654321*PAYER99**01*111223333*DA*55667788*20260513~
TRN*1*TRACE-PAY-0001*1PAYER99~
DTM*405*20260512~
N1*PR*PAYER99~
N1*PE*ACME CLINIC*XX*1234567890~
LX*1~
CLP*PATACCT-9911*1*620.00*620.00**HM*CLM-CTRL-87766*11*1~
NM1*QC*1*DOE*JANE****MI*MEMBER12345~
SVC*HC:99213*120.00*120.00**1~
CAS*PR*1*0~
SVC*HC:90834*500.00*500.00**1~
PLB*1234567890*20261231*L6*125.00~
SE*15*0001~
GE*1*1~
IEA*1*000000835~

Segments courants (concept)

• Header — BPR Financial Information porte le mode de paiement (ACH, NON, CHK), le montant total, les coordonnées bancaires (routing, account). TRN Trace Number lie l'ERA au virement EFT correspondant. N1 Payer et N1 Payee identifient les parties.
• Detail — chaque LX ouvre une boucle Header Number, puis CLP Claim Payment Information donne le détail de chaque claim : référence patient account, status code (1 Processed as primary, 2 Processed as secondary, 4 Denied…), montants. SVC Service Payment Information détaille chaque ligne de service (CPT/HCPCS, montants), CAS Claim Adjustment porte les ajustements (group code PR Patient Responsibility, CO Contractual Obligation, OA Other Adjustment) avec leurs CARC.
• Summary — PLB Provider Adjustment porte les ajustements au niveau provider (avances, recouvrements, pénalités), et SE ferme la transaction.

Quand vous la croiserez

Le 835 est le retour financier de tout l'écosystème santé US. Les RCM (Athenahealth, Waystar, R1 RCM, Optum) le posent en pierre angulaire du auto-posting : rapprochement automatique entre claim émise (837), paiement reçu (835) et virement bancaire (NACHA). Les écarts CARC/RARC drivers d'opportunité revenue cycle : Co-45 (Charge exceeds fee schedule), Co-97 (Service not paid separately), Co-29 (Time limit for filing has expired)… les revenue integrity teams les surveillent par cohorte de payeur.

Transactions liées

• 837 — Health Care Claim (la claim qui est payée). Voir 837 →
• 276 / 277 — Claim Status Inquiry / Response. 276 · 277
• 820 — Payment Order/Remittance Advice (utilisé pour les primes côté employeur, pas les claims).
• 999 — Implementation Acknowledgment. Voir 999 →

Documentation

• x12.org/products/transaction-sets — index public, nom et code 835.
• stedi.com/edi/x12/transaction-set/835 — référence éditoriale publique, exemples.
• cms.gov — HIPAA EDI guides .
• TR3 005010X221A1 — disponible à l'achat sur x12.org ou auprès de DISA.