X12 270 — Eligibility, Coverage or Benefit Inquiry

Demande d'éligibilité adressée par un provider à un payeur (assureur santé) pour vérifier la couverture d'un patient avant un acte ou un soin.

Objet de la transaction

Le 270 sert à interroger un payeur sur la couverture d'un assuré : le plan est-il actif ? quels services sont couverts ? quel est le reste à charge (deductible, copay, coinsurance, out-of-pocket maximum) ? Il est typiquement émis en temps réel au moment de la prise de rendez-vous ou de l'admission, parfois en lot (batch nocturne) pour les patients de la journée. Le payeur répond par un 271.

Enveloppe et structure

Le 270 utilise la triple enveloppe X12 avec un GS de type HS (Health Care Eligibility / Benefit Information). Le segment ST porte l'identifiant de l'implementation guide (005010X279A1) en troisième élément : c'est obligatoire en HIPAA. Exemple minimal pour vérifier l'éligibilité d'un patient :

ISA*00*          *00*          *ZZ*PROVIDER01     *ZZ*PAYER99        *260513*0815*U*00501*000000270*0*P*>~
GS*HS*PROVIDER01*PAYER99*20260513*0815*1*X*005010X279A1~
ST*270*0001*005010X279A1~
BHT*0022*13*REQ-0001*20260513*0815~
HL*1**20*1~
NM1*PR*2*PAYER99*****PI*PAYER99~
HL*2*1*21*1~
NM1*1P*2*ACME CLINIC*****XX*1234567890~
HL*3*2*22*0~
TRN*1*TRACE-0001*9PROVIDER01~
NM1*IL*1*DOE*JANE****MI*MEMBER12345~
DMG*D8*19850412*F~
DTP*291*D8*20260513~
EQ*30~
SE*13*0001~
GE*1*1~
IEA*1*000000270~

Segments courants (concept)

• Header — BHT Beginning of Hierarchical Transaction identifie la requête (référence, date), suivi de quatre niveaux de boucles HL hiérarchiques : 2000A Information Source (le payeur), 2000B Information Receiver (le provider qui pose la question), 2000C Subscriber (l'assuré titulaire du contrat), et 2000D Dependent (un dépendant éventuel, enfant ou conjoint).
• Detail (par niveau) — NM1 Individual or Organizational Name identifie chaque entité, DMG Demographic Information porte la date de naissance et le sexe du patient, DTP Date or Time or Period définit la date d'éligibilité demandée, et EQ Eligibility or Benefit Inquiry cible la nature de l'information demandée par service type code (30 = Health Benefit Plan Coverage, 35 = Dental, 88 = Pharmacy…).
• Summary — un seul SE.

Quand vous la croiserez

Le 270 est le workhorse du front-office santé US : il est émis des centaines de millions de fois par jour entre cliniques, hôpitaux, pharmacies et payeurs via les clearinghouses Availity, Change Healthcare (Optum), Waystar, Trizetto. Tout cabinet, urgentiste, laboratoire d'imagerie ou pharmacie qui consulte l'éligibilité d'un patient passe sous le capot par un 270 — qu'il soit déclenché par Epic, Cerner, Athenahealth, NextGen ou un portail web.

Transactions liées

• 271 — Eligibility Response (la réponse au 270). Voir 271 →
• 276 / 277 — Claim Status Inquiry / Response. 276 · 277
• 278 — Authorization Request. Voir 278 →
• 999 — Implementation Acknowledgment (HIPAA préfère le 999 au 997). Voir 999 →

Documentation

• x12.org/products/transaction-sets — index public, nom et code 270.
• stedi.com/edi/x12/transaction-set/270 — référence éditoriale publique, exemples.
• cms.gov — HIPAA EDI guides — exemples 5010 publiés sous licence US Government.
• TR3 005010X279A1 — disponible à l'achat sur x12.org ou auprès de DISA.