X12 820 (HIPAA) — Health Care Premium Payment

Le 820 HIPAA porte le règlement des primes santé d'un employeur, sponsor ou TPA vers l'assureur, avec ventilation des montants par employé ou membre. Mandaté HIPAA via l'Implementation Guide 005010X218.

Objet

Le 820 HIPAA est un cas particulier du 820 : un employeur ou un sponsor verse à l'assureur les primes correspondant à un groupe d'employés / membres, et fournit la ventilation par individu pour permettre au payer de réconcilier l'inscription au plan avec le versement. Sous HIPAA et l'Affordable Care Act, cette transaction est l'instrument standard d'échange entre employeurs et payers ou entre exchanges et payers.

Le 820 HIPAA peut porter le règlement effectif (via ACH CCD+/CTX) ou simplement la remittance advice (sans paiement, pour découplage). Côté payer, il alimente directement la réconciliation premium et le matching avec les transactions 834 (Benefit Enrollment).

Structure d'enveloppe

Le 820 HIPAA voyage dans un functional group RA. Le GS08 porte 005010X218. Exemple didactique pour un règlement employeur :

ISA*00*          *00*          *ZZ*ACMEEMPLOYER  *ZZ*ACMEPAYER     *260514*0800*U*00501*000000820*0*P*>~
GS*RA*ACMEEMPLOYER*ACMEPAYER*20260514*0800*1*X*005010X218~
ST*820*0001*005010X218~
BPR*C*125000.00*C*ACH*CTX*01*ABA123*DA*ACCT0001*1234567890**01*ABA456*DA*ACCT0002*20260514~
TRN*1*PMT-2026-555*1234567890~
DTM*582*20260601~
N1*PE*ACME PAYER PLAN****PI*ACMEPAYER~
N1*PR*ACME EMPLOYER LLC****ID*EIN-1234567890~
ENT*1*2J*ZZ*ACME EMP*EM-001~
RMR*ZZ*MEMBER-001*PI*250.00*250.00~
SE*9*0001*005010X218~
GE*1*1~
IEA*1*000000820~

Le BPR porte le total payé, mode (ACH CTX, CCD+, check, wire), routage et compte, date d'effet. Le TRN est le trace number. Les N1 nomment Payee (PE = payer) et Premium Receiver (PR = employer). La boucle ENT introduit chaque membre, et RMR (Remittance Advice) porte le montant alloué par membre.

Segments courants

• Header — ST, BPR (Beginning Segment for Payment Order/Remittance Advice), TRN (Trace), DTM.
• Parties — N1 (PE = Payer, PR = Premium Receiver).
• Membre / employé — boucle ENT (Entity) avec NM1, RMR (Remittance Advice), REF (n° membre, n° contrat).
• Allowance / charge — ADX (Adjustment) pour rétro-ajustements.
• Summary — SE.

Pièges courants

• Match avec 834 : le payer reconnaît le membre par son NM109 (member ID) ; il doit correspondre exactement au 834 d'enrollment, sinon le rapprochement échoue.
• BPR mode de paiement : BPR04 distingue ACH (CCD+, CTX), check, wire ; le NACHA CTX porte des informations CTX permettant d'envoyer le 820 dans le message ACH (mode ACK).
• Rétro-ajustements : terminaisons ou nouvelles inscriptions avec effet rétroactif nécessitent des ADX par membre ; sans cela, l'écart entre premium attendu et reçu n'est pas explicable.

Transactions liées

• 820 — Payment Order/Remittance Advice (générique)
• 834 — Benefit Enrollment and Maintenance
• 835 — Health Care Claim Payment/Advice
• X12 — Hub

Documentation

Le code 820 et le nom Payment Order/Remittance Advice sont publics et listés sur x12.org/products/transaction-sets. L'Implementation Guide 005010X218 est distribué par WPC EDI (wpc-edi.com) et constitue le scheme HIPAA officiel pour Health Plan Premium Payments. CMS référence l'X218 pour ses Exchanges via cms.gov.