CoverageEligibilityRequest — Demande d'éligibilité
Le prestataire vérifie auprès de l'assureur la couverture et les prestations disponibles pour le patient. Équivalent direct du X12 270 (HIPAA).
Objet de la ressource
Pivot du cycle d'avance de soins. Le prestataire (clinique, médecin) interroge l'assureur pour savoir : le patient est-il couvert au moment du soin ? Quelles prestations sont incluses ? Quel est le plafond résiduel ? Quelle franchise s'applique ? La réponse arrive en CoverageEligibilityResponse (équivalent X12 271).
Champs clés
| Champ | Type | Cardinalité | Rôle |
|---|---|---|---|
status | code | 1..1 | active, cancelled, draft, entered-in-error. |
purpose | code[] | 1..* | auth-requirements, benefits, discovery, validation. |
patient | Reference(Patient) | 1..1 | Bénéficiaire. |
created | dateTime | 1..1 | Date de création. |
insurer | Reference(Organization) | 1..1 | Assureur destinataire. |
provider | Reference(Practitioner | PractitionerRole | Organization) | 0..1 | Prestataire demandeur. |
insurance | BackboneElement[] | 0..* | Couverture(s) à interroger. |
item | BackboneElement[] | 0..* | Items spécifiques (acte, médicament, dispositif). |
Exemple JSON
Vérification d'éligibilité pour un patient BCBS :
{
"resourceType": "CoverageEligibilityRequest",
"id": "example",
"status": "active",
"purpose": ["validation", "benefits"],
"patient": { "reference": "Patient/example" },
"created": "2026-05-16",
"insurer": { "reference": "Organization/insurer-bcbs" },
"provider": { "reference": "Practitioner/dr-smith" },
"insurance": [{
"focal": true,
"coverage": { "reference": "Coverage/example" }
}]
}Pièges courants
- Pas de réponse en CoverageEligibilityResponse : l'opération n'a pas de timeout standard ; les payers américains imposent souvent < 20s.
- Purpose mal choisi :
discovery≠benefits. Discovery = "le patient a-t-il une couverture quelconque", Benefits = "quels services sont couverts". - Coverage manquant ou non valide : l'insurance doit pointer une Coverage en vigueur.
Ressources liées
- CoverageEligibilityResponse — la réponse de l'assureur.
- Coverage — couverture interrogée.
- Claim — demande de remboursement (cycle d'après).
- X12 270 — équivalent EDI nord-américain.
Voir aussi : CoverageEligibilityResponse, X12 270.