CoverageEligibilityResponse — Réponse d'éligibilité
L'assureur répond : oui le patient est couvert, voici les prestations incluses, voici les plafonds, voici les franchises. Équivalent direct du X12 271.
Objet de la ressource
Réponse synchrone ou asynchrone à CoverageEligibilityRequest. Porte par insurance.item.benefit
le détail des prestations couvertes (catégorie, ticket modérateur, plafond annuel, franchise),
permettant au prestataire d'estimer le reste à charge patient avant le soin.
Champs clés
| Champ | Type | Cardinalité | Rôle |
|---|---|---|---|
status | code | 1..1 | active, cancelled… |
purpose | code[] | 1..* | Miroir du request. |
patient | Reference(Patient) | 1..1 | Bénéficiaire. |
request | Reference(CoverageEligibilityRequest) | 1..1 | Demande source. |
outcome | code | 1..1 | queued, complete, error, partial. |
insurer | Reference(Organization) | 1..1 | Émetteur. |
insurance | BackboneElement[] | 0..* | Détail couvertures et prestations. |
error | BackboneElement[] | 0..* | Codes d'erreur si outcome=error. |
Exemple JSON
Réponse positive avec un ticket modérateur de 25 USD :
{
"resourceType": "CoverageEligibilityResponse",
"id": "example",
"status": "active",
"purpose": ["benefits"],
"patient": { "reference": "Patient/example" },
"created": "2026-05-16",
"request": { "reference": "CoverageEligibilityRequest/example" },
"outcome": "complete",
"insurer": { "reference": "Organization/insurer-bcbs" },
"insurance": [{
"coverage": { "reference": "Coverage/example" },
"inforce": true,
"benefitPeriod": { "start": "2026-01-01", "end": "2026-12-31" },
"item": [{
"category": { "coding": [{ "code": "30", "display": "Health Benefit Plan Coverage" }] },
"benefit": [{
"type": { "coding": [{ "code": "copay", "display": "Copayment" }] },
"allowedMoney": { "value": 25, "currency": "USD" }
}]
}]
}]
}Pièges courants
- outcome="complete" mais insurance vide : incohérent — l'assureur doit fournir le détail des prestations s'il complète la requête.
- benefitPeriod absent : le prestataire ne sait pas si les bénéfices s'appliquent au moment du soin.
- Confusion
allowedMoney/usedMoney: allowed = plafond annuel, used = déjà consommé. Le reste = allowed - used.
Ressources liées
- CoverageEligibilityRequest — la demande.
- Coverage — couverture détaillée.
- Claim / ClaimResponse — cycle suivant.
- X12 271 — équivalent EDI.
Voir aussi : CoverageEligibilityRequest, X12 271.